임금체불 진정서 양식과 작성 방법

법령에 정해진 양식이 없는 문서

월급·퇴직금·수당을 받지 못했을 때 고용노동부에 그 사실을 알리는 문서입니다. 근로기준법은 사업장에 법 위반 사실이 있으면 근로자가 고용노동부장관이나 근로감독관에게 통보할 수 있도록 정하고, 근로감독관은 사업장을 현장조사하고 장부와 서류의 제출을 요구하며 사용자와 근로자를 심문할 수 있습니다. 법령에 정해진 양식은 없습니다. 고용노동부 온라인 민원 접수로도 낼 수 있습니다.

어디에 내나요

고용노동부 · 전화 1350 · 비용 무료

접수 경로 열기 ↗

빈 양식

법령에 정해진 양식이 없는 문서입니다. 아래 양식은 접수 기관이 묻는 항목을 담은 것이며, 기관의 양식과 칸 이름이 다를 수 있습니다.

진 정 서

1. 진정인

성 명

주민등록번호

주 소

전화번호

휴대전화번호

전자우편주소

처리상황 안내[ ] 예 [ ] 아니오

노동포털 통지여부[ ] 예 [ ] 아니오

2. 피진정인

성 명

연 락 처

주 소

사업체 구분[ ] 사업장 [ ] 공사현장

사업장명

사업장 주소 (실근무장소)

사업장전화번호

근로자 수

3. 진정 내용

입 사 일

퇴 사 일

체불임금금액

퇴직 여부[ ] 퇴직 [ ] 재직

체불퇴직금액

기타체불금액

업 무 내 용

임금 지급일

근로계약방법[ ] 서면 [ ] 구두

내 용

파일 첨부

○○지방고용노동(지)청장 귀하

칸별 작성 방법

주민등록번호: 진정인의 주민등록번호를 적는 칸입니다.
성 명: 사업주 개인 이름을 적습니다. 법인이면 대표자 이름을 적고, 사업장명은 아래 칸에 따로 적습니다.
사업장 주소 (실근무장소): 사업자등록상 주소가 아니라 실제로 일한 장소를 적습니다.
근로자 수: 함께 일한 사람 수를 적습니다. 상시 근로자 수에 따라 근로기준법이 적용되는 범위가 달라지므로 비워 두지 않습니다.
체불임금금액: 못 받은 임금의 세전 금액을 적습니다. 퇴직금과 그 밖의 금품은 아래 칸에 나누어 적습니다. 금액을 모르면 계산기로 먼저 정리하면 됩니다.
임금 지급일: 근로계약서나 관행상 매달 임금을 받던 날을 적습니다.
근로계약방법: 근로계약서를 서면으로 받았는지 구두로만 정했는지 고릅니다.
내 용: 언제부터 얼마가 밀렸는지, 지급을 요구했을 때 사업주가 무엇이라 답했는지를 시간 순서로 적습니다. 감정 표현보다 날짜와 금액을 적습니다.

내 상황을 입력하면 진단을 거쳐 이 서식을 채운 문서를 만들 수 있습니다.

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