소비자 피해구제 신청서 양식과 작성 방법

법령에 정해진 양식이 없는 문서

물품이나 서비스를 사용하면서 입은 피해의 구제를 한국소비자원에 신청하는 문서입니다. 소비자기본법이 정한 절차로, 한국소비자원장은 당사자에게 피해보상에 관한 합의를 권고할 수 있고, 정해진 처리기간 안에 합의가 이루어지지 않으면 소비자분쟁조정위원회에 분쟁조정을 신청해야 합니다. 법령의 별지 서식은 없고 한국소비자원의 신청 양식을 씁니다.

어디에 내나요

한국소비자원 · 전화 1372 · 비용 무료

접수 경로 열기 ↗

빈 양식

법령에 정해진 양식이 없는 문서입니다. 아래 양식은 접수 기관이 묻는 항목을 담은 것이며, 기관의 양식과 칸 이름이 다를 수 있습니다.

피해구제 신청서

① 신청인 (실제 피해자)

성 명

생년월일

주소 (도로명)

연 락 처

전자우편 (이메일)

② 대리인 (본인이 아닐 경우만 작성)

성 명

신청인과의 관계

주 소

연 락 처

③ 피신청인1 (사업자)

상 호

대 표

연 락 처

주소 (도로명)

④ 피신청인2 (사업자2, 해당 시만 기재)

상 호

연 락 처

주소 (도로명)

⑤ 거래 내용

계약자명

구입 상품·서비스명

모 델 명

구입일 (계약일)

구입액 (계약총액)

⑥ 피해내용 및 소비자 요구사항

피 해 내 용

피신청인(사업자) 주장

소비자 요구사항[ ] 수리 [ ] 교환 [ ] 환불 [ ] 손해배상 [ ] 계약이행 [ ] 계약해지 [ ] 기타

한국소비자원장 귀하

칸별 작성 방법

성 명: 실제 피해를 입은 사람의 이름을 적습니다. 계약자와 사용자가 다르면 거래 내용 칸에 계약자명을 따로 적습니다.
성 명: 본인이 직접 신청하면 비워 두는 칸입니다. 다른 사람이 대신 신청할 때만 적고 신청인과의 관계를 함께 씁니다.
상 호: 계약서·영수증에 적힌 상호를 그대로 적습니다. 통신판매라면 판매자 정보 페이지의 상호를 확인합니다.
상 호: 분쟁에 관련된 사업자가 둘 이상일 때만 적습니다. 판매자와 제조사가 각각 관련된 경우처럼 씁니다.
구입액 (계약총액): 계약 총액을 적습니다. 할부라면 총액을 적고, 이미 낸 금액은 피해 내용 칸에 적습니다.
피 해 내 용: 무엇이 문제인지와 언제 알게 됐는지를 적습니다. 사업자에게 언제 어떻게 요구했고 어떤 답을 들었는지 날짜와 함께 씁니다.
피신청인(사업자) 주장: 사업자가 거절할 때 든 이유를 들은 그대로 적습니다.
소비자 요구사항: 수리·교환·환불 중 무엇을 원하는지 하나를 고릅니다. 여러 가지를 원하면 피해 내용 칸에 우선순위를 적습니다.

내 상황을 입력하면 진단을 거쳐 이 서식을 채운 문서를 만들 수 있습니다.

내 상황으로 채우기 →